Mise à jour de cette page : 02/09/2015

colonne de profil
Vue d'ensemble de profil
William Crochot - CC-BY-SA

On peut regrouper les pathologies de la colonne vertébrale en trois grands groupes :

  • Les pathologies dégénératives (hernies discales, etc...)
  • Les pathologies traumatiques(fractures, luxations, etc...)
  • Les pathologies tumorales (métastases, etc... )

Il faut bien comprendre que la décision de traiter (de manière médicale ou chirurgicale) va dépendre avant tout des symptômes , c'est à dire de la gène fonctionnelle.
La nature de la lésion va quant à elle nous orienter sur le choix du traitement optimal.

Par exemple, le fait d'avoir une hernie discale n'est pas en soi une indication à une infiltration ou à une intervention, mais le fait de souffirir d'une douleur sciatique résistante aux médicaments usuels est peut-être une indication à une infiltration ou à une intervention.


Nous allons tenter de vous expliquer de la manière la plus claire posssible les notions qui nous paraissent importantes. Elles devraient vous faciliter la compréhension de votre "problème de dos". Bien entendu, ces informations ne remplaceront jamais les explications données en consultation, mais constituent une aide supplémentaire.

En effet, nous sommes persuadés que votre adhésion au traitement (et par là même votre résultat final) va dépendre en grande partie de la qualité de votre information.

Notions anatomiques

Le rachis (ou colonne vertébrale) est composé de vertèbres empilées les unes sur les autre.
Elles sont au nombre de 7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres thoraciques (ou dorsales) et 5 vertèbres lombaires. Chaque vertèbre est composée d'un corps, en avant, et d'un arc postérieur en arrière.

Vertebre type
Vertebre type
Berichard - CC-BY-SA

Les vertèbres s'articulent entre elles par plusieurs moyens :

  • Le disque en avant, entre les corps vertébraux
  • Des articulations au niveau de l'arc postérieur (articulations apophysaires postérieures)

Au centre de la vertèbre, entre le corps et l'arc postérieur, passent les éléments nerveux, à savoir la moelle épinière, et les nerfs à destinée de tout le corps.

Le disque intervertébral est une structure élastique, complexe,qui peut être schématiquement divisée en deux parties, le noyau (ou nucleus) et l'anneau fibreux (ou annulus). Le noyau du disque est composé de fibres élastiques, et très riche en eau. C'est lui qui est à l'origine des propriétés d'amortissement du disque. À l'inverse, l'annulus est fibreux, et va avoir un rôle de confinement du noyau.


Les structures neurologiques pourront dêtre comprimées au niveau du canal central, ou à la sortie de la vertèbre.

Les sciatiques et les cruralgies sont des motifs de consultation très fréquents.

Une douleur de sciatiquee st en rapport avec une compression d'une racine nerveuse, le plus souvent par une hernie discale ou une sténose canalaire lombaire. On parle de sciatique quand la douleur est projetée sur le territoire du nerf sciatique (L5 ou S1), c'est à dire la face arrière de la cuisse et de la jambe.
On parle de cruralgie quand la douleur se situe sur le trajet du nerf crural (racines L3, ou L4), c'est à dire sur la face avant de la cuisse.

hernie discale
Hernie Discale L5/S1
Coupe Scanner

Une hernie discale consiste en une migration du noyau du disque à travers l'annulus.
Les hernies discales peuvent apparaître sur un disque sain, ou sur un disque déjà « abimé », ce qui est le plus fréquent.
Une hernie discale n'est pas obligatoirement douloureuse, et il n'y a pas forcément de lien entre la présence d'une hernie et des douleurs lombaires.
En revanche, la hernie peut se déplacer vers l'arrière du disque, et venir comprimer les racines nerveuses. Cette compression des racines est à l'origine de douleurs de sciatique dans la jambe. Ces douleurs s'accompagnent de fourmillements (appelés paresthésies), voire d'une anesthésie partielle de la jambe. Si la compression est plus importante, il peut y avoir une paralysie d'un ou plusieurs groupes musculaires. Ces « sciatiques paralysantes » sont assez rares, mais représentent une indication de chirurgie en urgence.

Histoire naturelle et évolution à plus long terme:

En règle générale, les douleurs de sciatique disparaissent sous traitement anti-inflammatoire.
De même, la hernie va elle aussi se résorber en quelques mois dans la grande majorité des cas.
Après résolution de l'épisode aigu, le risque de récidive et le risque de lombalgies (douleurs du dos ) résiduelles )est toujours très présent, du fait de la progression des altérations discales.

Traitements possibles :

hernie discale
Hernie Discale
Coupe Sagittale en IRM

La base du traitement des sciatiques par hernie discale est médical, à savoir : Repos, anti-inflammatoires, et rééducation (une fois la phase aigue passée).
En cas de douleurs importantes, il est possisble de réaliser une infiltration. C'est d'ailleurs le traitement qui suffira le plus souvent à régler le problème. Il s'agit d'aller injecter sous contrôle radiologique une dose d'anti-inflammatoire dérivé de la cortisone au niveau de la racine nerveuse comprimée.

La chirurgie a sa place dans 3 situations :

  • Douleur persistante, malgré un traitement médical complet (incluant au moins une infiltration)
  • Déficit moteur (sciatique paralysante)
  • Sciatique « hyperalgique », où l'intensité des douleurs est telle qu'il est impossible pour le patient de supporter les étapes du traitement médical.

En règle générale, la chirurgie va avoir pour objectif de simplement retirer la hernie pour décomprimer le nerf atteint.

Lire la fiche "hernie discale lombaire"

Autres documentations :
Fiche d'information de la Société Française de Chirurgie du Rachis (PDF)
Fiche d'information de la Société Française de Chirurgie Orthopédique (PDF)

stenose lombaire
Sténose lombaire multi-étagée
Coupe sagittale IRM

La sténose lombaire (ou canal lomabire étroit) est une affection très fréquente.

Il s'agit d'un rétrecissement global du canal rachidien. Ce rétrécissement (sténose) peut être présent dès l'adolescence (on parle de sténose lombaire constitutionnelle), ou arriver plus tardivement dans la vie. On parle alors de sténose lombaire dégénérative. Les deux formes sont parfois associées.

Contrairement à la hernie discale qui est une affection aigue, d'apparition brutale, la sténose lombaire apparait progressivement.

Toutefois, les douleurs peuvent survenir brutalement du fait d'une composante inflammatoire.

Symptômes

Les manifestations de la sténose lombaire vont comporter :

  • Des douleurs lombaires en rapport avec l'arthrose des articulations intervertébrales et du disque.
  • Des douleurs radiculaires : Il s'agit de douleurs de sciatique dans une jambe (parfois dans les deux). Ces douleurs sont parfois au premier plan. Les douleurs de sciatique provoquées par une sténose lombaire ressemblent beaucoup à celles en rapporrt avec une hernie discale.
  • Des signes de souffrance neurologique présents au repos. Il s'agit de fourmillements dans les jambes (dysesthésies) ou une perte de force plus ou moins importante dans un ou deux groupes musculaires (déficit moteur).
  • Une claudication neurogène : Il s'agit d'une faiblesse des deux membres inférieurs, apparaissant essentiellement à l'effort, limitant les capacités de marche. Chez certains patients, le périmètre de marche est très réduit, de l'ordre de quelques mêtres. Cette claudication neurogène avec apparition d'un déficit moteur ou sensitif à l'effort est tout à fait caractéristique de la sténose lombaire.

Histoire Naturelle, Evolution, et Traitements 

Contrairement à la hernie discale qui peut se résorber avec le temps, il n'y a pas de "guérison" possible pour la sténose lombaire.

Toutefois, de nombreuses personnes ont une sténose lombaire importante sur leurs examens (Scanner, IRM), mais sont assez peu génés, et arrivent à "tenir" avec des médicaments antalgiques, parfois une ou deux infiltrations, et de la rééducation.

L'intervention chirurgicale est rarement urgente. En effet, les formes paralysantes sont rares et sont le plus souvent précédées d'une phase de claudication. Durant cette phase, la perte de force apparait uniquement à l'effort, et récupère au repos.

La chirurgie s'envisage là encore après l'échec d'un traitement médical bien conduit. En règle générale, il s'agit d'une chirurgie postérieure, consistant à décomprimer globalement les nerfs à destinée des deux jambes : On parle de laminectomie.

Lire la fiche "laminectomie lombaire"

Autres documentations :
Fiche d'information de la Société Française de Chirurgie du Rachis (PDF)

Spondylolisthesis Lombaire
Spondylolisthesis lombaire
Coupe Sagittale en Scanner

On parle de spondylolisthesis en cas de « glissement » d'une vertèbre sur une autre.

Ce glissement peut avoir plusieurs origines :

  • De l'arthrose, c'est à dire une usure des articulations et du disque, conduisant à une perte de la résistance des articulations et à des mouvements anormaux. On parle alors de spondylolisthesis dégénératif. Ce glissement est parfois mis en évidence uniquement sur des radiographies spéciales (que nous demandons systématiquement), les clichés dynamiques.
  • Une « lyse isthmique », c'est à dire une fracture spontanée de la partie arrière de la vertèbre. La partie avant de la vertèbre ne sera plus maintenue, et va glisser vers l'avant. On parle dans ce cas de spondylolisthesis par lyse. Cette forme va souvent toucher les sujets jeunes.

Les spondylolisthesis sont fréquemment asymptomatiques, c'est à dire qu'ils ne provoquent aucune gène. Parfois, ce glissement va être responsable d'une compression des nerfs à destinée des membres inférieurs, et devenir génant.
Les symptômes sont alors plus ou moins identiques que ceux d'une hernie discale ou une sténose lombaire: une douleur dans le dos (la lombalgie) et une douleur dans une ou deux jambes (la radiculalgie).

Histoire Naturelle, Evolution, et Traitements 

Comme pour la hernie discale, les traitements sont en premier lieu médicaux : rééducation, infiltrations, anti-inflammatoires, etc....
La chirurgie est là encore réservée aux formes résistantes au traitement médical, ou présentant des critères de gravité (paralysie). Cette fois-ci, le principe de l'intervention est de décomprimer le nerf, et de fixer entre elles les vertèbres, pour éviter que le glissement ne s'aggrave.
Selon les cas, il est possible de réaliser cette intervention par un abord postérieur, avec une cicatrice dans le dos, ou par un abord antérieur, avec une cicatrice sur le ventre.

Lire la fiche "Arhtrodèse antérieure"

Lire la fiche "laminectomie et arthrodèse postérieure"

Autres documentations :
Spondylolisthesis par Lyse isthmique (Fiche SFCR - PDF)
Spondylolisthesis de l'adulte (Fiche SFCR - PDF)

Discopathie MODIC
Discopathie inflammatoire
Signal MODIC : Hyper T2 et HypoT1

Le disque est normalement très solide et riche en eau mais sa dégradation naturelle est inévitable par deshydratation (dès l’âge de 25-30 ans) expliquant sa diminution de hauteur avec l'âge. Cette dégénérescence ne provoque pas toujours de douleur car elle est lente et stable.
Cette dégénérescence du disque est parfois plus rapide, s’associant à une instabilité alors plus douloureuse. Tandis que le nucleus se deshydrate, l'annulus se fendille et permet à des fragments de nucléus de migrer vers l'arrière du disque. A ce stade, le disque va souvent présenter un simple bombement à sa partie postérieure, c'est la protrusion discale, qui peut se traduire par des lombalgies plus ou moins aiguës, parfois des sensations de blocage lombaire (lumbago).
Si l'altération du disque se poursuit et que le nucleus continue son recul à travers l'annulus, il va provoquer une saillie à l'arrière du disque : c'est la hernie discale. La hernie est d'abord maintenue par le ligament postérieur (hernie sous ligamentaire) mais si le ligament se déchire un fragment de disque peut s'exclure (hernie extra ligamentaire) et migrer dans le canal rachidien au contact des nerfs.
Certaines discopathies s'accompagnent d'une réaction inflammatoire des vertèbres de part et d'autre du disque. Cette réaction est bien visible en IRM. Sur certaines séquences (T2) on retrouve un "hypersignal", et sur d'autres (T1), on retrouve un hyposignal. Cette réaction est appelée "Discopathie MODIC" ou Discopathie inflammatoire. Les images de type MODIC sont très souvent associées à de fortes douleurs lombaires.

Histoire Naturelle, Evolution, et Traitements 

Prothèse discale
Prothèse discale
Radiographie de Profil

Les discopathies ne guérissent pas car le disque ne peut plus retrouver son aspect originel. Toutefois, si l’évolution est lente et stable progressivement (en quelques années), les douleurs aigües s’atténuent ainsi que les douleurs chroniques lombaires. Si le disque se tasse fortement, il peut apparaître à plus long terme des phénomènes arthrosiques et de nouveau une recrudescence des douleurs.

La prise en charge des douleurs lombaires chez des patients présentant des discopathies est difficile.
En effet, certains patients vont présenter de fortes douleurs, alors que le scanner et l'IRM sont "presque" normaux. D'autres patients auront plusieurs discopathies typiques, bien visibles sur les examens radiologiques, mais sans douleurs lombaires, ou presque.
On voit donc qu'il n'y a pas de corrélation stricte entre la gravité des images radiologiques, et l'intensité des douleurs.

Le traitement est donc avant tout médical. Il est basé sur le repos à la phase initiale, mais rapidement suivi par une reprise la plus rapide possible des activités physiques et professionelles, éventuellement avec l'aide d'un kinésithérapeute.
Le repos prolongé entraine en effet une perte de force musculaire, et une désocialisation qui est un facteur de chronicisation des douleurs.

La chirurgie est donc réservée aux formes résistantes au traitement médical,et extrèmement invalidantes, malgré un programme de réadaptation à l'effort bien conduit.
En cas de Discopathie invalidante isolée, sans hernie discale, canal lombaire étroit ou spondylolisthesis associé, deux interventions sont envisageables :

  • L'arthrodèse lombaire (le plus souvent par voie antérieure)
  • La prothèse discale lombaire, elle aussi réalisée par voie antérieure.
Comme on l' vu, les indications chirurgicales sont extrèmement restrictives. Le choix entre la prothèse et l'arthrodèse dépend de plusieurs facteurs, en particulier la présence d'arthrose au niveau des articulations intervertébrales postérieures.

Lire la fiche "Arhtrodèse antérieure"

Lire la fiche "Prothèse discale"

Les hernies discales et les compressions neurologiques en rapport avec l’arthrose peuvent aussi apparaître au niveau du rachis cervical.

Si un nerf à destinée du bras et de la main est comprimé, il y aura une douleur dans le territoire de ce nerf.
On parle alors de Nevralgie Cervico-brachiale.

Parfois, la hernie vient comprimer la moelle épinière, générant une souffrance de celle-ci. Des signes neurologiques font alors leur apparition dans les deux bras et les deux jambes. On retrouve fréquemment des difficultés à la marche.
Cette souffrance de la moelle épinière est plus grave qu’une souffrance d’un nerf isolée. On parle alors de myélopathie cervicale.

hernie cervicale calcifiée
Hernie Discale Cervicale calcifiée
Coupe axiale scanner

La nevralgie cervico-brachiale est en rapport avec la compression d’un nerf à destinée du membre supérieur. Cette compression peut être due à une « vraie » hernie discale, comme dans la région lombaire, on l’appelle "hernie molle". Cette situation est le plus souvent rencontrée avant 40 ans, parfois dans un contexte traumatique (accident). Mais le plus souvent, il s’agit d’une "hernie dure" correspondant à de l’arthrose cervicale. On rencontre cette situation le plus souvent après 40 ans.

La douleur de névralgie brachiale est parfois accompagnée de fourmillements (dysesthésies) ou de perte de force. On parle alors de déficit neurologique

L’évolution est souvent favorable sous traitement médical (immobilisation dans un collier cervical, tractions cervicales, traitements antiinflammatoire classiques voire corticoïdes).
Les infiltrations ne sont pas recommandées, à la différence du rachis lombaire.

En cas d’aggravation des douleurs ou de progression du déficit moteur sous un traitement médical complet, il est nécessaire d’opérer. Il s’agit en règle générale d’une éxérèse de la hernie et une décompression du nerf, en passant par l’avant du cou. On associe fréquemment une arthrodèse (fixation des vertèbres). lire le descriptif de l’intervention

Lire la fiche "Hernie discale cervicale"

Myélopathie cervicale
Myélopathie cervicale
Coupes sagittales IRM

Les compressions de la moelle épinière sont plus graves que les névralgies cervico-brachiales.

Un bilan complet est nécessaire (Radiographies, IRM et Scanner).
Il est souvent nécessaire de réaliser en outre des examens électriques (Potentiels évoqués) auprès d’un neurologue pour avoir une confirmation de la souffrance de la moelle épinière.

Le bilan permet fréquemment de retrouver des compressions à plusieurs niveaux, qui sont en rapport avec un bombement des disques et des articulations postérieures. La conséquence de cette compression est une perturbation du fonctionnement de la moelle épinière, et de la transmission nerveuse.

En cas de souffrance minime, et d’un faible retentissement sur la vie quotidienne, il est possible de ne pas opérer. Toutefois, une surveillance rapprochée et une bonne information sont nécessaires. En effet, certaines myélopathies vont progresser rapidement, et il faut savoir que les lésions de la moelle épinière sont en grande partie irréversibles.

Une intervention chirurgicale est donc fréquemment nécessaire pour bloquer l’évolution de la maladie, et afin d’avoir une récupération la plus complète possible.
Plusieurs techniques chirurgicales sont envisageables :

  • une laminectomie, réalisée par un abord postérieur (au niveau de la nuque), parfois associée à une arthrodèse – lire le descriptif de l’intervention
  • une décompression antérieure (discectomies étagées ou corporectomie) réalisée par en avant, avec une cicatrice sur la partie avant du cou – lire le descriptif de l’intervention.

Le choix va dépendre de la position de la colonne cervicale (cyphose ou lordose), de l’importance de la compression, et de son étendue.
Ainsi, pour faire simple, une compression à un ou deux niveaux, sur un rachis courbé vers l’avant sera préférentiellement opérée par l’avant. A l’inverse, des compressions multi-étagées, sur un rachis en lordose seront préférentiellement opérée par l’arrière.

Enfin, les cas les plus sévères vont nécessiter une intervention combinée antérieure et postérieure dans le même temps opératoire, ou à quelques semaines d’intervalle.

scoliose idiopathique de l'adolescent
Scoliose idiopathique de l'adolescent
Radiographie de face

Les scolioses peuvent schématiquement être réparties en trois groupes :

  • Les scolioses de l'enfant
  • Les scolioses de l'adolescent
  • Les scolioses de l'adulte
  • Dans tous les cas, il s'agit d'une déformation de la colonne vertébrale dans les trois dimensions avec une courbure frontale (de face), une modificatios des courbures sagittales (de profil) et une rotation des corps vertébraux.

    • Les scolioses de l'enfant (juvéniles).
      Il s'agit de scolioses découvertes avant 8 ans. L'angulation de la scoliose risquant d'évoluer très fortement durant toute la croissance, avec parfois des complications respiratoires, il est nécessaire que ces jenes patients soient pris en charge de manière très rigoureuse dans des centres spécialisés de chirurgie pédiatrique. Des corsets, parfois précédés de platres de correction sont souvent nécessaires. Parfois, la déformation est tellement importante qu'une chirurgie est nécessaire sès l'enfance, permettant que la croissance se fasse dans de bonnes conditions.
    • Les scolioses de l'adolescent. .
      Ces scolioses débutent au début de la puberté, et les courbures vont progresser durant toute la puberté. Elles doivent être surveillées, car la courbure va évoluer au même rythme que le "pic" de croissnace de la puberté. En fonction du potentiel de croissance restant, de l'évolutivité de la déformation sur plusieurs radiographies successives, et de l'angulation de la scoliose, on peut décider de la mise en place d'un corset. Ce corset devra être porté jusqu'à la fin de la croissance.
      En effet, la courbure de la scoliose ava arréter d'évoluer à la fin de la croissance. En fin de croissance, si la déformation est trop importante et génante, on proposera parfois une intervention chirurgicale.
      Cette intervention (Arhtrodèse) a pour objectif de "redresser" la colonne vertébrale, en fusionnant la totalité de la courbure de la scoliose.
    • scoliose dégénérative de l'adulte
      Scoliose dégénérative de l'adulte
      Reconstruction 3D de face
    • Les scolioses de l'adulte. .
      Il peut s'agir de scolioses idiopathiques, qui ont recommencé à évoluer à l'âge adulte, du fait de la dégénérescence des disques intervertébraux.
      Il peut également s'agir de scolioses "de novo", sans scoliose prééxistante, et dues uniquement à la dégénérescence discale.
      Les scolioses dégénératives interessent surtout la colonne vertébrale lombaire.
      En dehors de la déformation de la colonne vertébrale, les patients vont souffrir de douleurs lombaires, parfois associées à des douleurs de sciatique ou de cruralgie, car les nerfs à destinée des membres inférieurs peuvent être comprimés.
      Si les douleurs ou les signes neurologiques le justifient, une chirurgie est possible. Il s'agit toujours d'une arthrodèse (fixation des vertèbres) associée à une correction de la déformation. Les scolioses dégénérativees étant souvent raides, il faut fréquemment y associer une ostéotomie vertébrale. Une ostéotomie consiste à retirer une partie d'une vertèbre, afin de créer une "charnière". Il est alors possible de redonner des courbures normales au rachis.

    Fracture du rachis lombaire
    Fracture de L3
    Importante déformation dans le plan sagittal

    Les traumatismes du rachis sont fréquents. La crainte permanente des patients et du corps médical est bien entendu le risque de lésion neurologique. Heureusement, les lésions présentant un risque de lésion neurologique et de paralysie sont relativement rares. Tout le problème est de les dépister précocemment, et de les traiter de manière rigoureuse.

    Bilan d'imagerie

    En cas de traumatisme à faible énergie, les radiographies standard sont utilisées comme examen de dépistage. Elles sont complétées par un scanner en cas d'image douteuse, ou si une lésion est découverte.
    Le scanner est le premier examen demandé en cas d'accident à haute énergie.
    L'IRM n'a que très rarement sa place en urgence, car elle ne visulaise pas l'os de manière aussi précise que les rayons X du scanner.
    Une fois les examens initiaux réalisés, et qu'une fracture est éliminée, des clichés "dynamiques" sont parfois demandés pour éliminer une instabilité entre les vertèbres, en rapport avec une lésion des ligaments. Ces clichés dynamiques sont demandés pour les traumatismes du rachis cervical, en règle général 10 à 15 jours après l'accident, une fois la phase de contracture douloureuse passée.

    Vertébroplastie
    Fracture de L3
    Vertébroplastie percutanée

    On parle de "tassement vertébral" en cas de fracture touchant la partie avant de la vertèbre, le corps vertébral.
    Par définition, il s'agit de fractures stables, ne nécessitant généralement pas de chirurgie.

    Le traitement est classiquement orthopédique. Un corset est mis en place pour une durée de 3 mois. Des séances de rééducation sont également prescrites systématiquement, afin de limiter la perte musculaire en rapport avec l'immobilisation.
    La récupération fonctionnelle est souvent lente, et les arrets de travails peuvent être prolongés, surtout chez les travailleurs manuels.

    Une alternative au traitement par corset est la réalisation d'une vertébroplastie. Il s'agit d'injecter dans la vertèbre une résine (que l'on appelle du ciment). Cette procédure est réalisée sous contrôle radiologique, au bloc opératoire ou en salle de radiologie ionterventionnelle, par une mini-incision de moins d'un cm.
    En durcissant, cette résine va supprimer les micro-mouvements de la fracture, limitant ainsi la douleur. Elle permet une consolidation en bonne position, et évite l'apprition d'une déformation secondaire n cyphose.

    Fracture lombaire opérée par double abord
    Fracture de L3
    Intervention postérieure puis antérieure

    Les fractures ne sont pas toutes des "tassements" bénins. Dans certains cas, les fractures sont plus graves, même après un accident à relativement faible énergie. Le traitement par corset ne va alors plus suffir, et la chirurgie est nécessaire.

    On envisage la chirurgie dans les cas suivants :

    • La présence de signes neurologiques, témoins d'une compression des nerfs ou de la moelle épinière.
    • Une instabilité de la fracture, due à une lésion complexe du corps vertébral ou à une lésion de l'arrière de la vertèbre.
    • Une déformation importante de la colonne vertébrale, retentissant sur l'équilibre global de la colonne vertébrale.
    La chirurgie est généralement réalisée par un abord postérieur, permettant une réduction de la déformation, et une décompression neurologique si nécessaire. Un deuxième abord par voie antérieure, afin de renforcer la partie avant de la vertèbre est parfois proposé pour les fractures les plus importantes et instables.

    Arhtrodèse cervicale par voie antérieure
    Fracture instable en C5C6
    Arthrodèse par voie antérieure

    Au niveau du rachis cervical, les fractures ont un aspect différent de ce que l'on retrouve au niveau dorsal ou lombaire. Les lésions du corps vertébral sont souvent moins importantes, mais on retrouve fréquement des fractures ou des luxations des massifs articulaires en arrière de la vertèbre.
    En l'absence de luxation ou d'instabilité, il est fréquemment possible de traiter cestte fracture par une minerve amovible.

    Les entorses pures (sans fracture) du rachis cervical sont également fréquentes. En cas de traumatisme cervical, des radiographies ou un scanner sont prescrites juste après l'accident, afin de rechercher une fracture. Si le scanner est normal (pas de fracture), il s'agit donc d'une entorse. Si les douleurs cervicales sont importantes, une immobilisation souple (collier cervical ou minerve souple) est prescrite, et il faudra réaliser à distance de l'accident des clichés dynamiques du rachis cervical. Il s'agit de radiographies réalisées en flexion, et en hyperextension. Leur objectif est de dépister une instabilité intervertébrale, faisant ainsi la différence entre :

    • une entorse "bénigne" : Les clichés dynamiques ne montrent pas d'instabilité, et il est possible de retirer la minerve.
    • une entorse "grave : les clichés dynamiques montrent une instabiliét importante. Il est donc nécessaire de stabiliser le rachis par une intervention. Il s'agit en générale d'une arthrodèse par voie antérieure (voir plus bas).

    Comme pour le rachis dorso-lombaire, on envisage la chirurgie dans les cas suivants :

    • La présence de signes neurologiques, témoins d'une compression des nerfs ou de la moelle épinière.
    • Une instabilité de la fracture, due à une lésion complexe du corps vertébral ou à une lésion de l'arrière de la vertèbre.
    • Une déformation importante de la colonne vertébrale, retentissant sur l'équilibre global de la colonne vertébrale.
    En cervical, la chirugie est réalisée par voie antérieure dans l'immense majorité des cas. La cicatrice est située en avant du cou. L'interventiopn consiste, à retirer le disque lésé, à réduire (remettre en place) une éventuelle luxation, et à fixer les vertèbres entre elles (arthrodèse).
    Une chirurgie par voie postérieure est parfois nécessaire en cas de lésions étendues sur plusieurs vertèbres, ou dans les cas ou la réduction d'une luxation est impossible par voie antérieure.

    Vue  des deux premières vertèbres cervicales
    Le complexe C1C2
    vue dans les 3 plans
    de l'espace

    La partie haute du rachis cervical présente une anatomie particulière.
    Les deux premières vertèbres C1 et C2 sont respectivement appelées Atlas et Axis. La vertèbre C2 comporte une "dent" à sa partie haute. Cette dent s'appelle le processus odontoïde.
    La vertèbre C1 quant à elle ne comporte pas de corps vertébral et a la forme d'un anneau.
    Les deux vertèbres C1 et C2 s'articulent donc autour de cette dent. C'est à ce niveau que se réalisent 80% des mouvements de rotation entre la tête et le bas du cou.

    En cas de fracture, là encore le raisonnement va être guidé par les critères d'instabilité et la présence de signes neurologiques. Ces fractures touchant fréquemment des sujets agés, la problème des pathologies associées et de l'état général des patients entre en ligne de compte.

    • Le traitement orthopédique classique par minerve rigide prenant l'ensemble de la tête et du cou reste d'actualité mais est de moins en moins utilisé. Il est réservé aux fractures instables, chez des patients présentant une contre-indication à la chirurgie.
    • Les fractures stables sont en règle générale immobilisées par une minerve souple. Cette immobilisation est plus tolérante et confortable que la minerve rigide.
    • Enfin, la chirurgie est indiquée pour les fractures instables de l'odontoïde.
      Arthrodèse C1C2 postérieure - technique de Harms
      Arthrodèse postérieure C1-C2
      technique de Harms

    Deux techniques sont à l'heure actuelle les plus utilisées. Le choix entre elles dépend de la localisation de la fracture, et du type d'instabilité.

    • Le vissage de l'odontoide consiste à mettre une vis, dans l'axe de la dent de l'odontoide. Cette intervention est réalisée par une voie antérieure.
    • L'arthrodèse C1-C2 est effectuée quand le vissage simple est impossible du fait de l'orientation du trait de fracture. Ces techniques ont beaucoup évolué ces dernières années. Aujourd'hui, la technique la plus reproductible et la plus solide est la technique de Harms consistant à mettre des vis dans la première et la deuxième vertèbre cervicale, par voie postérieure. Ces vis sont connectées entre elles par des tiges. Le montage ressemble à celui utilisé au niveau du rachis lombaire, mais avec des implants miniaturisés.

    Métastase opérée
    Métastase Thoracique opérée
    Reconstruction scanner 3D

    Les tumeurs primitives du rachis sont très rares, et ne seront pas détaillées ici.

    En revanche, les atteintes du rachis par des métastases de cancers solides ou de maladies hématologiques sont fréquentes.
    Les cancers solides peuvent se disséminer dans l'organisme et certaines cellules peuvent venir s'implanter au niveau de l'os et proliférer. Les vertèbres sont fréquemment touchées du fait de leur structure et de leur vascularisation abondante.
    Les cancers disséminant le plus fréquemment au niveau du rachis sont les cancers :

  • du sein chez la femme ou de la prostate chez l'homme.
  • de la thyroïde
  • du rein
  • du poumon

  • Enfin, les atteintes rachidiennes au cours du myélome sont très fréquentes.

    La prise en charge des métastases rachidiennes est par essence multi-disciplinaire. La coordiantion doit être parfaite entre cancérologue, radiothérapeutes, et chirurgiens de diverses spécialités.
    Le plus fréquemment, ces atteintes osseuses sont peu destructrices, ne comprommettant pas la stabilité de la colonne, et ne génèrant pas de troubles neurologiques.
    Dans ce cas, le traitement général (chimiothérapie/ hormonothérapie) et la radiothérapie permettent une stabilisation de la métastase, et une recalcification de la vertèbre.
    Toutefois, certaines métastases sont très aggressives, et occasionnent des fractures. On parle alors de "fracture pathologique". Dans ce cas, il est parfois nécessaire d'intervenir sur le rachis afin de stabiliser les vertèbres ou de décomprimer la moelle épnière.
    La décision d'opérer est toujours prise de manière conjointe entre les oncologuues, les radiothérapeutes, le chirurgien, et bien entendu le patient.

    Les techniques utilisables dépendent de la localisation de la fracture, et de l'existence ou non de signes de compression des éléments neurologiques. Il est possible d'utiliser la chirurgie conventionnelle (on réalise alors une arhtrodèse et une laminectomie). Il est égament possible d'utiliser les techniques de vertébroplastie ou une combinaison des deux.